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双胎输血综合征的诊断与治疗【消息】

发布时间:2020-09-16 19:13:21 阅读: 来源:滚焊机厂家

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双胎输血综合征(TTTS)的定义与诊断 TTTS 是单绒毛膜性双胎特有的并发症,占单绒毛膜性双胎的 10%~15%,其发病机理尚不完全清楚,主要与单绒毛膜性双胎共用一个胎盘,在胎盘层面有大量的血管吻合有关。24 周前未经治疗的 TTTS,胎儿死亡率可达 90%~100%,即使存活,存活胎儿中发生神经系统后遗症的比例高达 17%~33%。

TTTS 的诊断标准是:单绒毛膜性双胎超声随访中,如一胎儿羊水过多(孕 20 周前羊水最大深度大于 8 厘米,孕 20 周后羊水最大深度大于 10 厘米),同时另一胎儿出现羊水过少(羊水最大深度小于 50px)。既往采用「两胎儿体重相差 20%,血红蛋白相差 5 g/L」的诊断标准现已被摈弃。TTTS 诊断的必需条件是两胎儿出现羊水过多-过少序列,而并非两胎儿体重是否有差异。 建议对于单绒毛膜性双胎孕妇,若出现短期内腹围明显增加或腹胀明显应警惕 TTTS 的发生。如超声发现羊水量的异常,建议转诊至区域性有条件的产前诊断或胎儿医学中心以明确诊断。 TTTS 分的分期 关于 TTTS 的分期,目前最常用的是 Quintero 分期。由美国的 Quintero 医生于 1999 年首次提出,这一分期的主要依据是疾病的严重程度,虽然它是目前临床上最常用的分期,但是它的一个最大的缺点是与孩子的预后无明显的相关性, 而且 TTTS 的进展可以呈跳跃式发展,因此在临床应用时需要注意。

TTTS 的处理 对于 TTTS 的治疗,最早的方法是羊水减量术,旨在通过降低羊膜腔压力而延长妊娠孕周,术后至少一胎存活率约 50%~60%。目前最常用的方法是在胎儿镜下激光凝固胎盘间吻合血管,这种更先进的方法与羊水减量术比较能明显改善 TTTS 患儿的预后,胎儿镜治疗后的一胎存活率明显上升,神经系统后遗症的发病率也有所降低,且术后平均分娩孕周也晚于羊水减量术后。 目前胎儿镜治疗 TTTS 的指征为 Quintero II~IV 期。对于 TTTS I 期,是采用期待治疗、羊水减量术或胎儿镜治疗,目前尚存争议。TTTS I 期的预后一定程度上取决于疾病是否进展,约 10%~45.5% 的病例会发生恶化,这种转归的不确定性正是 TTTS I 期患者是否需要接受胎儿镜激光治疗存在争议的原因所在。 胎儿镜治疗的最佳孕周是孕 16~26 周。也有少数中心进行了孕 16 周前及孕 26 周后的 TTTS 的胎儿镜治疗,David 等报道了 325 例接受胎儿镜治疗的 TTTS 病例,283 例的手术时间是孕 17 周至孕 26 周,一胎存活率为 86.9%,两胎存活率为 56.6%,另有 24 例的手术时间早于 17 周,18 例的手术时间晚于 26 例,手术成功率与孕 17~26 周的类似。2004 年至今,该手术在全世界范围内已开展 10000 多例,胎儿镜治疗 TTTS 的效果已被广泛认可。近年来,国内已有多个中心开展胎儿镜激光手术治疗,结果提示接受激光手术的 TTTS 病例术后至少一胎存活率为 60%~87.9%,两胎存活率为 51.5%,平均分娩孕周为孕 33~34 周。 建议:对于孕 16~26 周,II 期及以上的 TTTS,应首选胎儿镜激光治疗,TTTS 的治疗应该在有能力进行宫内干预的胎儿医学中心进行。

目前中国在诊治 TTTS 方面存在的问题。 诊断不正确:TTTS 的诊断需要丰富的临床经验,特别是要有经过正规超声培训的胎儿医学的专科医生,我们医院接受外院转诊的「TTTS」病人当中有不少人其实并不是 TTTS,这些人根本不需要接受胎儿镜手术,诊断不准确的话盲目开展胎儿镜下激光治疗是很危险的。 转诊时间不恰当:TTTS 的胎儿镜下激光治疗有一个比较理想的「时间窗」,这个「时间窗」是妊娠 16-26 周,如果错过了这个「时间窗」治疗效果就无法得到很好的保证,所以早诊断和正确诊断非常重要。 不恰当的终止妊娠和减胎术:有些医疗机构由于无法开展胎儿镜下激光治疗,就会建议 TTTS 患者做羊水减量术、射频消融减胎术、甚至是双胎引产术。其实这种做法并不恰当,负责任的做法是告知患者所有的选择可能性,帮助患者做出最合理的决定和选择,如果自己无法开展,应该把患者转诊到最合适的胎儿医学中心进行进一步的诊断和处理。 如何选择合适的胎儿医学中心 对于有疑似 TTTS 的准妈妈来说,选择一个合适的胎儿医学中心进行进一步的诊疗十分重要,在选择医疗机构和医生的过程中最好能详细了解以下问题: 1、胎儿医学团队的临床经验 2、每年双胎及多胎患者的诊断和治疗的例数 3、能否为 TTTS 的治疗提供各种不同的方案,包括羊水减量术、射频消融减胎术、双胎引产术、胎儿镜下激光治疗术。 4、各种 TTTS 治疗,特别是胎儿镜下激光治疗术的累计治疗例数和成功率,包括至少一胎存活和两胎存活的百分比。

(实习编辑:梁茂芳)

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